БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ, Шпаргалки из Акушерство и гинекология. Луганский государственный медицинский университет (ЛГМУ)
seadet-ahmedova
seadet-ahmedova30 мая 2017 г.

БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ, Шпаргалки из Акушерство и гинекология. Луганский государственный медицинский университет (ЛГМУ)

DOCX (154 KB)
10 стр-ы.
2Количество скачиваний
256Количество просмотров
Описание
ПППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППППП
20 баллов
Количество баллов, необходимое для скачивания
этого документа
Скачать документ
Предварительный просмотр3 стр-ы. / 10

Это только предварительный просмотр

3 стр. на 10 стр.

Скачать документ

Это только предварительный просмотр

3 стр. на 10 стр.

Скачать документ

Это только предварительный просмотр

3 стр. на 10 стр.

Скачать документ

Это только предварительный просмотр

3 стр. на 10 стр.

Скачать документ

Биохимический скрининг в пренатальной диагностике

Мировая тенденция последнего времени показывает постоянное увеличение числа врожденных аномалий развития связанных как с единичными мутациями, так и с системной хромосомной патологией. Поэтому во всем мире продолжается поиск ранних, информативных и неинвазивных методов диагностики и прогнозирования данного вида патологии, усовершенствовании медико- генетических программ для скрининга.

Актуальность освещения вопросов пренатальной диагностики сохраняется очень высокой. Это связано с несколькими причинами. Первая - это увеличение рождаемости детей и увеличении процента беременных старше 35 лет. Вторая - увеличение количества детей с врожденными аномалиями, хромосомной патологией, дефектами развития органов и систем. Третья - большая информированность населения о возможностях диагностики нарушений развития плода до рождения и необходимость хороших знаний доктора, чтобы ответить беременной женщине на волнующие вопросы о состоянии плода. Четвертая - отсутствие полной программы обследования беременных с учетом всех диагностических возможностей, применяющихся в мировой практике.

По данным литературы известно, что более 40% спонтанных абортов и около 7% мертворождений обусловлено хромосомными аберрациями. Патология, сопровождающая дисбаланс хромосомного материала, вызывает различные аномалии развития и может быть связана не только с множественными врожденными пороками развития, но и с умственной и физической отсталостью ребенка, бесплодием и невынашиванием беременности. Популяционная частота хромосомных аномалий у новорожденных составляет 0,6-0,8%, а у новорожденных с множественными пороками развития она возрастает до 40%. Лечение большинства таких пациентов пока малоэффективно, а прогноз неблагоприятен.

Пренатальная диагностика служит главным образом для эффективного выявления в раннем сроке беременных с высоким риском хромосомных нарушений или пороков развития у плода. Кроме того, она помогает планированию пре- и постнатальных мероприятий после уточнения риска, а также вопроса о возможном прерывании беременности.

На сегодняшний день основными методами скрининга наличия аномалий развития (например, синдрома Дауна, открытых дефектов нервной трубки) в мире являются:

· Клинический скрининг

· Биохимический скрининг первого триместра: определение ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) в комплексе с бета-субъединицей хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ);

· биохимический скрининг второго триместра: определение уровней бета-ХГЧ, альфафетопротеина (АФП) и неконъюгированного (свободного) эстриола;

· динамическая (начиная с первого триместра) эхография;

· комплексная (интегрированная) оценка уровня риска рождения ребенка с хромосомными аномалиями на основании данных анамнеза, УЗИ и показателей биохимического скрининга;

· инвазивная пренатальная диагностика с проведением медико-генетических исследований.

Клинический скрининг применяется для пациенток, которые имеют в анамнезе факторы риска для развития патологии, причем на переднем плане находятся зависящие от возраста трисомии и особенно трисомия 21 (синдром Дауна), а также пороки нервной трубки. Из факторов риска,

имеющихся в анамнезе, могут вытекать показания для применения неинвазивных или инвазивных методов исследования.

Показания для исследования маркерных белков беременности по рекомендациям ВОЗ:

· возраст женщины более 35 лет и обязательно после 39 лет;

· наличие не менее 2-х самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности;

· применение перед или на ранних сроках беременности ряда фармакологических препаратов;

· перенесенные бактериальные, вирусные (гепатит, краснуха, герпес, цитомегаловирус) инфекции;

· наличие в семье ребенка (или в анамнезе - плода прерванной беременности) с болезнью Дауна, другими хромосомными болезнями, врожденными пороками развития;

· семейное носительство хромосомных перестроек;

· наследственные заболевания у ближайших родственников;

· облучение или другое вредное воздействие на одного из супругов до зачатия;

· заинтересованность супругов в рождении здорового ребенка.

Женщины 35 лет и старше составляют самую многочисленную группу среди беременных, которым проводится инвазивная диагностика, хотя удельный вес этих рожениц не так велик по сравнению с общей популяцией, в последнее время отмечается тенденция к его росту. Более чем у 4% из них выявляются те или иные аномалий плода. Однако опыт работы в данной области позволяет констатировать, что если беременным из группы возрастного риска уделяется максимум внимания и проводятся все необходимые исследования, то, зачастую более молодые беременные не попадают под прицельный скрининг, что часто приводит к недиагностированным случаям рождения детей с хромосомными аномалиями. Пороговый уровень риска, превышение которого делает целесообразным выполнение инвазивных манипуляций, в отсеивающих компьютерных программах приближается по абсолютной величине к частоте рождения детей с синдромом Дауна у женщин 35-37 лет (1:200-1:400). В связи с этим во многих странах женщины с «возрастной» беременностью направляются на инвазивную диагностику без предварительного определения в сыворотке крови концентрации биохимических маркеров.

Наиболее распространенными вариантами биохимического скрининга хромосомных нарушений являются оценка в сыворотке крови матери уровней РАРР-А и бета-ХГЧ с 9 по 14 неделю гестации (идеально - 10 - 12 недели) и АФП, бета-ХГЧ и неконъюгированного эстриола («тройной тест») на 15-20-й неделе беременности (идеально - 16 - 18 недели). Пренатальный биохимический скрининг, который проводили в Англии, Швейцарии, США и многих других странах, показал, что выявляемость синдрома Дауна в I триместре беременности при одновременном определении концентраций РАРР-А и бета-ХГЧ, а также с учетом возраста матери достигает 70% при уровне ложноположительных результатов, приближающемся к 5%.

Эффективность «тройного теста» составляет 60-70%. Использование АФП в качестве единственного белкового маркера снижает эффективность биохимического скрининга более чем в 3 раза. Финские исследователи пришли к заключению, что определение концентрации свободного эстриола увеличивает стоимость данной отсеивающей программы без существенного улучшения выявляемости хромосомной патологии, однако, по многочисленным данным других авторов,

измерение сывороточного содержания неконъюгированного эстриола достоверно повышает информативность иммунохимического тестирования.

Характеристика маркерных белков:

Ассоциированный с беременностью плазменный протеин (Pregnancy-associated plasma protein-A - PAPP-A) - гликопротеин, синтезируемый трофобластом на протяжении всей беременности. Его уровень постепенно нарастает пропорционально сроку беременности. Однако PAPP-A может обнаруживаться как у мужчин, так и у небеременных женщин, правда в более низких величинах. Биологическая функция предположительно протеазная (расщепляет инсулиноподобный фактор роста 4). Проведенные исследования показали, что уровни PAPP-А, измеренные между 8-13 неделями, при синдроме Дауна достоверно ниже (в 2,5 раза - около 0,4 МоМ), чем в норме.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) - гликопротеин, продуцируемый трофобластом плаценты. ХГЧ поддерживает активность желтого тела с 8 дня овуляции и является основным гормоном ранней беременности. Белок определяется в крови с 10 - 12 дня беременности и постепенно повышается до конца первого триместра. Состоит из двух субъединиц α и β. α- субъединица идентична соответствующей в лютеинизирующем, фолликулостимулирующем и тиреотропном гормонах. Как правило, в сыворотке определяется β-субъединица (бета-ХГЧ). Высокочувствительные методики (например, иммунохемилюминисцентная) позволяют определять очень низкие концентрации ХГЧ (< 5IU/L) с отсутствием перекрестных реакций с вышеназванными гормонами.

Повышение ХГЧ характерно для:

· хромосомных аномалий;

· многоплодия;

· резус-конфликта.

Снижение ХГЧ характерно для:

· внематочной беременности;

· угрозе выкидыша;

· неразвивающейся беременности..

α-фетопротеин (АФП) - особое внимание хотелось бы уделить вопросам диагностических возможностей при определении уровня АФП. Альфафетопротеин - белок, синтезируемый эмбриональной печенью и желточным мешком со второго триместра. АФП выделяется в амниотическую жидкость с мочой, затем всасывается через плодные оболочки в кровь беременной. После рождения АФП быстро снижается в течение 1-го года и остается на низких уровнях на протяжении всей жизни.

В течение физиологической беременности современные методы определения концентрации АФП позволяют регистрировать достоверные изменения уровня АФП в крови матери начиная лишь с 14-15-й недели беременности, т.е. с момента завершения плацентации.

При наличии у плода таких пороков, как дефект нервной трубки, гастрошизис, крестцово- копчиковая тератома, эмбриональная грыжа, отмечается резкое повышение концентрации АФП в крови матери. Концентрация АФП повышается также при угрозе прерывания беременности и гибели плода. Причинами повышения концентрации АФП в крови матери могут являться увеличенный синтез АФП у плода (крестцово-копчиковая тератома, эмбриональная грыжа),

особенности маточно-плацентарного кровотока (повышение артериального давления у плода при угрозе прерывания беременности), особенности плодового гематопоэза при открытых пороках развития у плода (дефект нервной трубки и гастрошизис).

Повышение концентрации АФП в сыворотке крови женщин во II и III триместрах беременности определяется при тяжелой гемолитической болезни и при гибели плода. Полагают, что повышение уровня АФП связано с лизисом клеток плода, в частности цитолизом печени.

Следует особо отметить, что при синдроме Дауна концентрация АФП в крови матери значительно снижена. Этот факт положен в основу пренатальной диагностики данного синдрома. Снижение содержания АФП наблюдается и при других хромосомных синдромах, например при делеции хромосомы 18 и синдроме Клайнфельтера. При синдроме Эдвардса и некоторых трисомиях уровень АФП остается неизменным. Такие пороки, как гидроцеле, гипоспадия и крипторхизм путем АФП-тестирования не определяются.

Таким образом, повышение АФП характерно для:

· открытых дефектов плода;

· внутриутробной гибели плода;

· тератом;

· угроза прерывания беременности и гибель плода.

Понижение АФП характерно для:

· хромосомных аномалий.

Неконьюгированный эстриол (НЭ) - основной эстроген, продуцируемый зародышем. Предшественник стероида синтезируется в надпочечниках плода в виде дегидроэпиандростерона сульфата, затем преобразуется в печени до 16-a-hydroxy- дегидроэпиандростерона сульфата и в плаценте, в результате ряда конвертаций, превращается в эстриол. Производство эстриола ведет к прогрессирующему повышению материнского уровня гормона. Метаболизируется НЭ с периодом полураспада около 20 минут. В печени гормон подвергается конъюгации с образованием сульфатов и глюкуронидов. Неконъюгированный эстриол составляет только 9% от всех форм эстриола в материнской сыворотке и наиболее близко отражает фетоплацентарное производство.

Повышение НЭ характерно для:

· многоплодной беременности;

· крупного плода;

· приближающихся родов.

Снижение НЭ характерно для:

· хромосомных аномалий;

· тяжелых пороков развития плода;

· задержки развития плода.

Скрининг хромосомных аномалий плода

Оптимальными маркерами в первом триместре признаны: бета-ХГЧ и PAPP-A. Комплексная оценка этих показателей - наилучший (из найденных к настоящему времени) критерий синдрома Дауна между 9 - 14 неделями.

При беременностях с эмбриональным синдромом Дауна, синдромом Тернера (моносомия X) уровни АФП и НЭ достоверно ниже, чем в норме, а уровень бета-ХГЧ выше нормы. Измерение в материнской сыворотке бета-ХГЧ вместе с АФП и НЭ представляет собой тройной тест и является высокоэффективным методом скрининга ряда хромосомных аберраций (синдром Дауна, трисомия 18) во втором триместре. Для проведения теста необходим одиночный образец сыворотки в срок от 9 до 14 недели (идеально - 10 - 12 неделя) и от 15 до 20 недель (идеально - 16 - 18 неделя). Образцы сывороток должны быть доставлены в лабораторию в срок от 1 до 2 суток в охлажденном, но не замороженном состоянии.

Соответствие полученного результата и медианы, определенной для конкретного срока беременности и веса, дает коэффициент отклонения от медианы или МоМ (the Multiple of the Median). На основании полученных МоМ для РАРР-А, бета-ХГЧ, АФП и НЭ, а также анализа данных про гестационный возраст (оцененный ультрасонографически), дату рождения, вес и расу матери, анамнеза о возможных семейных хромосомных аномалиях, диабет и другие соматические заболевания беременной, определяется уровень материнского риска.

В диагностике хромосомных аномалий принципиально важно раннее выявление патологии.

Скрининг открытых дефектов эмбриона.

Концентрация АФП очень высока в эмбриональном обращении (особенно в эмбриональной цереброспинальной жидкости). В случае открытых дефектов (открытие нервной ткани - анэнцефалия, открытая спинномозговая грыжа, энцефалоцеле; дефектов вентральной стенки - омфалоцеле, гастрошизис; пороков мочеполовой системы - поликистоз, гидронефроз, агенезия почек) в амниотическую жидкость попадают большие количества АФП с дальнейшим его проникновением в материнский кровоток. Скрининг АФП является положительным при результате выше 2,0 МоМ. При анэнцефалии, открытой spina bifida, гастрошизисе, омфалоцеле уровень АФП приближается к 7, 4, 8 и 4 МоМ соответственно, со степенью выявляемости дефекта 95%, 85%, 95% и 75%.

При проведении пренатального скрининга следует помнить, что получение наиболее значимого результата напрямую зависит от точности определения срока гестации и близости проведения тестирования к «идеальным» срокам (первый триместр - 10 - 12 неделя, второй триместр - 16 - 18 неделя гестации). Кроме этого, клиническая оценка абсолютных значений биохимических маркеров может играть важную роль не только в пренатальной диагностике врожденных аномалий развития, но и в своевременном, зачастую доклиническом, определении наличия угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности и т.д., что в свою очередь позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику в каждом конкретном случае.

Следует помнить о том, что наличие повышенного уровня риска и наличие характерных изменений в биохимических маркерах являются показаниями для направления беременной на дальнейшую медикогенетическую консультацию и решения вопроса о проведении инвазивной диагностики.

Результат биохимического скрининга оценивается не только по полученным результатам, но и по значению МоМ, что в итоге является определяющим фактором. МоМ – это коэффициент, показывающий степень отклонения полученного показателя от среднестатистического нормального показателя для данного срока беременности. Норма МоМ составляет от 0.5 до 2.5 (при многоплодной беременности до 3.5 МоМ).

комментарии (0)

Здесь пока нет комментариев

Ваш комментарий может быть первым

Это только предварительный просмотр

3 стр. на 10 стр.

Скачать документ