История болезни по пропедевтике внутренних болезней, патология сердечно сосудистой системы курсовая по медицине , Дипломные работы из Медицина
refbank17552
refbank17552

История болезни по пропедевтике внутренних болезней, патология сердечно сосудистой системы курсовая по медицине , Дипломные работы из Медицина

RTF (131 KB)
10 стр-ы.
32Количество скачиваний
1000+Количество просмотров
Описание
История болезни по пропедевтике внутренних болезней, патология сердечно сосудистой системы курсовая по медицине
20 баллов
Количество баллов, необходимое для скачивания
этого документа
Скачать документ
Предварительный просмотр3 стр-ы. / 10
Это только предварительный просмотр
3 стр. на 10 стр.
Скачать документ
Это только предварительный просмотр
3 стр. на 10 стр.
Скачать документ
Это только предварительный просмотр
3 стр. на 10 стр.
Скачать документ
Это только предварительный просмотр
3 стр. на 10 стр.
Скачать документ

red0;Новосибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней Зав.кафедрой Осипенко М.Ф.

Экзаменационная история болезни пациентки Бабиченко Зинаиды Федоровны.

Диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения стабильная фк 3, артериальная гипертензия III степени, риск 4,

недостаточность кровообращения IIА,амнестическая афазия.

.

Выполнила: студентк 9гр. 3курса лечебного факультета

Задильский Радион Павлович.

Проверила: преподаватель кафедры

Скалинская Мария Игоревна.

Новосибирск 2009

Паспортная часть. Бабиченко Зинаида Федоровна, 79 лет. Дата рождения: 15.11.1929г. Пенсионерка. Вес: 66кг. Рост: 165см. Домашний адрес: ул.Тихвинская, дом 8, кв. 67. Дата поступления в стационар: 14.05.2009г. Инвалидность: III гр.(общие заболевания). Кем направлена: участковым терапевтом. Диагноз направления: ишемическая болезнь. Окончательный клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения стабильная фк3 аритмический вариант, артериальная гипертензия III степени, риск 4, недостаточность кровообращения IIА, амнестическая афазия.

Жалобы: На давящие, нарастающие боли за грудиной не иррадиирующие, ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиение, инспираторную одышку, резкую утомляемость при незначительной физической нагрузке (подъем на 1 этаж), купирующиеся нитратами или при прекращении физической нагрузки, отёки нижних конечностей преимущественно по вечерам. На головокружение, боли в височных областях, в затылочной области, ощущение пульсации в голове, тошноту, при повышении артериального давления свыше 130/100, на постоянное повышение артериального давления (преимущественно в вечерние и ночные часы), максимальное повышение АД до 180/120 мм.рт.ст., На основании предъявленных

жалоб можно сделать предположение о патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Anamnesis morbi: Больной себя считает в течение 30 лет – тогда впервые появились загрудинные боли после физической нагрузки, чувство нехватки воздуха, повышение артериального давления. В августе 2008 года: ОНМК - ишемический инсульт, мелкоочаговый инфаркт миокарда. После этого стала отмечать головокружение, ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца. Наличие инспираторной одышки отмечает в течение последних 15 лет. Обращалась в связи с указанными жалобами в поликлинику, где участковым терапевтом ей было назначено лечение: Ацетилсалициловая кислота, Изокет, Конкор, Капотен, Верошпирон, Пирацетам, Мексидол. На фоне принимаемых лекарственных препаратов состояние улучшилось, стали реже появляться отеки ног, артериальное давление не повышалось выше 150/90 мм.рт.ст., загрудинные боли купировались. Самостоятельно прекратила прием назначенных препаратов. К терапевту поликлиники обратилась в связи с ухудшением состояния – участилось головокружение, чаще стало повышаться артериальное давление (ежедневно). Цель госпитализации – динамическое наблюдение для уточнения диагноза, выбор тактики лечения.

Anamnesis Vitae. Родилась 15.11.1929г. в г. Новосибирске, где проживает в настоящий момент. Социальный анамнез: росла в полной семье, была третьим по счету ребенком. Бытовые условия в настоящее оценивает как удовлитворительные. Детство: Росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами, обучение в школе начала с 7 лет, училась без затруднений. Профессиональный анамнез: Начала работать в 19 лет секретарем на заводе, проработав там же 38 лет в должности начальника профсоюзного комитета, вышла на пенсию. В настоящее время не работает. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет. Перенесенные операции: аппендэктомия в 1939г., тонзилэктомия в 1941г. Венерические заболевания отрицает. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Туберкулез, гепатит – отрицает. Гемотрансфузий не было. Гинекологический анамнез: менопауза с 49 лет, беременностей – 11. Из них: родов – 3, абортов – 7, выкидышей – 1.

Наследственность отягощена – у матери недостаточность мозгового кровообращения.

Генеалогическое древо:

Легенда: I – мать умерла в 62 года после перенесенного инсульта, отец был убит на войне II – старшая сестра умерла после перенесенного инфаркта миокарда, средняя сестра и брат о проблемах со здоровьем не сообщают. III – Средняя дочь страдает гипертонической болезнью II ст.тяж, старшая дочь и сын здоровы. Заключение: Выявлена наследственная предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Status praesens communis.

Общий осмотр: //речь//-дисфункция речи: сохранены артикуляция, понимание, повторение, затруднено называние, поиск слов, произнесение слов по буквам, встречаются парафазии. Состояние удовлитворительное. Сознание ясное, положение тела активное, в контакт вступает легко. Телосложение: нормостеник. Индекс массы тела = 28, 6 (указывает на избыточную массу тела). Кожные покровы чистые, бледные, эластичные. Цианоз губ. Влажность кожи умеренная, патологической пигментации нет. Симптом щипка отрицательный. Волосяной покров развит по женскому типу. Ногти округлые, ровные, розовые, без утолщений и деформаций.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, ее распределение равномерное. Пастозность на голенях обеих ног. Подкожные вены малозаметны. Лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны.

Осмотр отдельных частей тела: Голова: круглой формы, средних размеров, рубцов, непроизвольного дрожания и пульсации не выявлено. Лицо: симметричное, выражение лица живое. Глаза: глазная щель обычной формы, веки бледно-розовые, неотечные. Глазные яблоки округлой формы, конъюнктива розовая, зрачки округлой формы, не расширены, реакция на свет – содружественная, аккомодация и конвергенция не нарушены. Дрожания глаз и косоглазия не выявлено. Нос: курносый, слизистая чистая, без патологических изменений. Носовое дыхание свободное. Болезненность при надавливании у края носа, у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует. Губы: влажные, цианотичные, уголки асимметричны – левый ниже правого. Полость рта: запах отсутствует, слизистая чистая, мягкое небо розового цвета. Десны: розовые, не кровоточат. Зубы: вставные. Зубная формула:

8765432112345678 8765432112345678 Обозначения: о – отсутствие зуба, к – кариозный зуб

Язык: обычной формы, средней величины, влажный, налетом не обложен, сосочки выражены умеренно, незначительная девиация влево. Зев: окраска слизистой – розовая. Миндалины: отсутствуют. Глотка: слизистая розовая, влажная, гладкая. Шея: визуально пульсации сосудов не выявлено. Щитовидная железа: не увеличена, эластичная, безболезненная при пальпации. Туловище: стигмы дисэмбриогенеза отсутствуют. Опорно-двигательный аппарат: походка шатающаяся, неуверенная. Мышечная система: общее развитие мышц умеренное, болезненности при пальпации нет, дрожания нет, мышечная сила сниженная.

Костная система: деформаций и искривлений костей позвоночника нет, размягчения и утолщения костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии нет. Суставы: округлой конфигурации, болезненности, деформации, припухлости нет. Объем движений не изменен.

Дыхательная система: Осмотр грудной клетки: форма – коническая, деформаций и асимметрий нет. Надключичные ямки выражены слабо. Лопатки расположены на одном уровне. Тип дыхания – смешанный, с преобладанием грудного. Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, экскурсия обеих сторон равномерная. ЧДД = 16. Ритм дыхания правильный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Окружность грудной клетки на вдохе = 98 см, на выдохе = 90 см. Экскурсия грудной клетки = 8 см. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная, голосовое дрожание с обеих сторон сохранено. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук, гамма звучности сохранена с обеих сторон. При топографической перкуссии: Ширина перешейка полей Кренига = 7 см. Высота стояния верхушек спереди = 2 см, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон. Нижние границы легких: линия Правое легкое Левое легкое Парасте рнальна я

5 межреберье - Срединн оключич ная

6 ребро - Передне аксилля рная

7 ребро 7 ребро Среднеа ксилляр ная

8 ребро 8 ребро Заднеак силлярн ая

9 ребро 9 ребро Лопаточ ная

10 ребро 10 ребро п равер тебраль ная

Остистый отросток 11 гр.позвонка

Остистый отросток 11 гр.позвонка

.

Подвижность нижних краев легких: линия

Правое легкое Левое легкое Вдох выдох общая Вдох выдох общая

Срединноключичная 2 3,5 5,5 - - - Среднеаксиллярная 2,5 3 5,5 3 5 8 Лопаточная 2 3,5 5,5 2 4 6

При аускультации: С обеих сторон дыхание в легких физиологическое везикулярное, дополнительных дыхательных шумов нет. Бронхофония с обеих сторон сохранена.

Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, куполообразный, разлитой, умеренной силы и резистентности. ЧСС = 60 уд\мин. Пульс неритмичный, не напряжен. АД = 160\85 мм.рт.ст. Сердечный толчок: не определяется. Патологических пульсаций не выявлено. При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости: Левая – смещена на 0,5 см кнаружи(1,0 см кнутри от левой срединноключичной линии) Правая –на 1,5 см кнаружи от правого края грудины (норма) Верхняя – в 3 межреберье.(норма)

Границы абсолютной сердечной тупости: Левая- смещена на 0,5 см влево относительно нормы(1,0 см кнутри от левой срединноключичной линии) Правая – по левому краю грудины Верхняя – 4 межреберье. Ширина сосудистого пучка = 7 см. Длинник = 16см Поперечник = 14 см.

При аускультации: Выслушиваются 1 и 2 тоны. Акцент 2 тона над аортой, неритмичные-«ритм галопа», шумов нет.

Пищеварительная система: При осмотре живот не увеличен, симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхания, желудочная и кишечная перистальтика через кожные покровы не видны. Подкожные венозные анастомозы и пульсация печени не определяются. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец длиной 7-8 см, заживление первичным натяжением. Пупок втянут.

Объемных образований и расхождения прямых мышц живота не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, объемных образований и грыжевых ворот не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации: -сигмовидная кишка: мягкая, эластичная, безболезненная, подвижная, диаметр = 1,5см, не урчит. -слепая кишка: мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, диаметр = 2см, не урчит. -терминальный отдел подвздошной кишки: мягкая, эластичная, гладкая, безболезненная, диаметр = 0,5см, не урчит. -восходящая кишка: мягкая, эластичная, смещаемая, безболезненная, диаметр = 1см, не урчит. -нисходящая кишка: мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр = 1см, не урчит. -поперечная ободочная кишка: мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр = 1см, не урчит. -печень: нижний край ровный, острый, безболезненный, эластичный. Не выступает из-под реберной дуги. - селезенка: не пальпируется. -поджелудочная железа: не пальпируется. Болезненности в точке Дежардена, Губергрица, зоне Шоффара нет. -желчный пузырь: не пальпируется. Аускультативно-фрикционным и пальпаторным способами большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка. Привратник пальпируется в виде слегка перистальтирующего цилиндра, диаметром 1,7 см, эластичный, безболезненный

При перкуссии: Границы печени по Курлову: 12*9*8см. Границы селезенки: 13\7см. Симптомом наличия свободной жидкости в брюшной полости нет. При аускультации: Выслушиваются шумы перистальтики кишечника.

Мочеполовая система: При осмотре деформаций в поясничной и лобковой областях не выявлено. Мочеиспускание не учащено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные исследования: ОАК: Эритроциты = 4,25*10 (норма) Гемоглобин = 150 г\л (норма)

СОЭ = 25мм\ч (повышена) Лейкоциты = 9,1*10 Глюкоза = 4,3

ОАМ: Количество = 200мл Цвет: соломенно – желтый рН: кислая Белок – отр. Удельная плотность = 1022 Эритроциты – отр. Лейкоциты – отр.

ЭКГ: Фибрилляция предсердий, ритм = 140, одиночные желудочковые экстрасистолы, незначительная гипертрофия левого желудочка.

Заключение: на основании: -жалоб: На давящие, нарастающие боли за грудиной не иррадиирущие, ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиение, инспираторную одышку, резкую утомляемость при незначительной физической нагрузке (подъем на 1 этаж), купирующиеся нитратами или при прекращении физической нагрузки, отёки нижних конечностей преимущественно по вечерам. На головокружение, боли в височных областях, в затылочной области, ощущение пульсации в голове, тошноту, при повышении артериального давления свыше 130/100, на постоянное повышение артериального давления (преимущественно в вечерние и ночные часы), максимальное повышение АД до 180/120 мм.рт.ст осмотра: //речь//-дисфункция речи: сохранены артикуляция, понимание, повторение, затруднено называние, поиск слов, произнесение слов по буквам, встречаются парафазии. Цианоз губ.Пастозность на голенях обеих ног.Губы:уголки асимметричны – левый ниже правого. Язык:незначительная девиация влево. Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, куполообразный, разлитой.. Пульс неритмичный, не напряжен. АД = 160\85 мм.рт.ст. При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости: Левая – смещена на 0,5 см кнаружи(1,0 см кнутри от левой срединноключичной линии) Границы абсолютной сердечной тупости:

Левая- смещена на 0,5 см влево относительно нормы(1,0 см кнутри от левой срединноключичной линии) Длинник = 16см Поперечник = 14 см. При аускультации:акцент 2 тона над аортой, неритмичные-«ритм галопа», шумов нет. -лабораторных исследований: ЭКГ: Фибрилляция предсердий, ритм = 140, одиночные желудочковые экстрасистолы, незначительная гипертрофия левого желудочка. Поставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения стабильная фк3 аритмический вариант, артериальная гипертензия III степени, риск 4, недостаточность кровообращения IIА, амнестическая афазия.

комментарии (0)
Здесь пока нет комментариев
Ваш комментарий может быть первым
Это только предварительный просмотр
3 стр. на 10 стр.
Скачать документ