Лекции по психиатрии, Конспекты лекций из Биология. КРИМТ
tania30
tania3027 марта 2017 г.

Лекции по психиатрии, Конспекты лекций из Биология. КРИМТ

DOCX (110 KB)
50 стр-ы.
1Количество скачиваний
259Количество просмотров
Описание
Основное понятие психиатрии, ее направления
20 баллов
Количество баллов, необходимое для скачивания
этого документа
Скачать документ
Предварительный просмотр3 стр-ы. / 50

Это только предварительный просмотр

3 стр. на 50 стр.

Скачать документ

Это только предварительный просмотр

3 стр. на 50 стр.

Скачать документ

Это только предварительный просмотр

3 стр. на 50 стр.

Скачать документ

Это только предварительный просмотр

3 стр. на 50 стр.

Скачать документ

Лекция 1. Тема 1. «Введение в дисциплину. Роль и значение семиотики и диагностики у детей и подростков»

Психиатрия как наука о психических заболеваниях и их лечении имеет

давнюю историю. Развитие психиатрии во многом обязано существованию

противоположных тенденций во взглядах на природу психических

расстройств по принципу «или—или»: нарушения психики связаны с

состоянием организма и мозга либо они возникают из-за нарушения

структуры и функций внутренних органов, как это трактуется в анализе

патогенеза соматических заболеваний.

До античного периода развития цивилизации душевные болезни

объясняли гневом богов, кознями злых сил и духов. Лечение больных в то

время осуществлялось жертвоприношениями, заклинаниями, магическими

ритуалами, молитвами и подобными им способами воздействия.

Однако уже в Древнем Египте медики, изучавшие анатомию человека,

полагали, что некоторые душевные заболевания, в частности эпилепсия,

связаны с патологией мозга. В V веке до новой эры Алкемеон Кротонский

был убежден, что мозг — это орган ощущений и мысли, а Гиппократ писал,

что душевные болезни — это болезни мозга. Он подробно описал

проявления белой горячки, эпилепсии, меланхолии и мании, фобий.

Аристотель считал, что психические расстройства связаны с неправильной

работой мозга и могут быть врожденными и приобретенными. Аретей

отмечал, что психические болезни протекают или благоприятно, или могут

приводить к психическому распаду и к изменениям личности.

Уже в раннее средневековье понимание отклонений в психической

деятельности как болезней, связанных с патологией мозга и внутренних

органов, привело к созданию первых психиатрических больниц (при

монастырях). Здесь проявляли милосердие к больными оказывали им

помощь психическими средствами воздействия (исключая случаи

«одержимости дьяволом») Причиной душевных расстройств

провозглашался разгул страстей, порочных желаний, эгоистических

установок. Психозы объяснялись психологически: морально морально

трудные обстоятельства выбора между добром и злом приводят к

психопатологическим проявлениям, причем при этом страдает и тело.

Подобного рода воззрения стимулировали развитие психотерапии людей с

психическими и психосоматическими нарушениями. Особенно

популярными в XVIII—XIX веках оказались техники прямого внушения,

гипнотерапии и эмоционально-стрессового воздействия на пациентов

(Иделер, Месмер, Ж. Шарко, А. Льебо, X. Бернгейм). Так родилось

«психологическое» направление в понимании природы психических

заболеваний.

В XX веке развитие нейроанатомии, биохимии, биофизики привело к

разработке теории системной организации нервной деятельности,

использованию кибернетических принципов в изучении работы головного

мозга. Все это продвинуло понимание природы психических заболеваний.

Были созданы различные лекарственные препараты, действующие на

определенные структуры и механизмы работы головного мозга. К

сожалению, это привело часть психиатров к резкому смещению лечебной

работы в сторону поиска нужного сочетания и дозировок препаратов в

ущерб анализу и коррекции психогенетических образований и

психопатологических проявлений. Так появилось своеобразное

фармакологическое направление.

Третье стратегическое направление в развитии психиатрии связано с

пониманием взаимодействия души и тела у человека в соответствии с

тезисом Гиппократа «в здоровом теле здоровый дух». Так, Ф. Платтер считал

мозг орудием мысли, но расстройства психической деятельности, с его точки

зрения, возникали как при повреждениях мозгового вещества, так и при

сильных душевных волнениях, поэтому причины психических болезней

могли быть и внутренними и внешними. Э. Шталь, Ф. Гофман, Т. Арнольд

описали психические расстройства, возникающие из-за патологии

внутренних органов и моральных страданий, которые, в свою очередь,

влияют на состояние организма человека. Ж. Эскироль выпустил в 1838 году

двухтомник «О душевных болезнях», в котором провел клинический анализ

психической патологии, а В. Гризингер настоял на отнесении психиатрии к

естественной науке (медицине), а не к гуманитарной области знаний. С того

периода лавинообразно нарастало количество работ об этиологии,

патогенезе, проявлениях и исходах психопатологических симптомов,

вариантов психических дефектов (Т. Мейнерт, Б. Морель, Г. Шюле, В.

Маньян, К. Кальбаум, Р. Крафт-Эбинг). Во Франции интенсивно изучалась

связь между патологией мозга и психическим дефектом или болезнью (Ф.

Пинель, Ж. Эскироль, Ж. Фальре, А. Бейль, Ф. Галль). В Германии в XIX

веке появились глубокие исследования, показывающие связь между

патологической анатомией мозга, болезнями внутренних органов и

душевными расстройствами (Ф. Нессе, К. Вернике, М. Якоби, Н. Фридрейх,

В. Гризингер, А. Пик, А. Альцгеймер, Т. Мейнерт, О. Бинсвангер). Сходным

образом развивалась психиатрическая мысль в России того времени, что

отражено в работах И.М. Балинского, С.С. Корсакова, И.П. Мержеевского,

В.М. Бехтерева, Н.Н. Баженова и др. Так же, как и в других областях

медицины, сформировалось понятие психической болезни на основе

понимания единства ее этиологии, патогенеза, течения и исхода. По этому

принципу (нозологическому) в 1896 году Э. Крепелин издал учебник

психиатрии, в котором и описал основные известные в то время заболевания.

В XX веке нозологическое направление в клинической психиатрии стало

ведущим и способствовало планомерному поиску и раскрытию причин,

механизмов и клинических признаков психических заболеваний, их

патогенетическому лечению и психической реабилитации заболевших. Но и

в рамках нозологического анализа и оказания помощи людям, страдающим

психическими болезнями, способы лечения до настоящего времени

колеблются между структурно-патогенетическим и функционально-

психогенетическим полюсами. При одной ориентации с помощью всех

естественно-научных достижений разыскивается соматическая причина

душевного расстройства и обеспечивается лечебное воздействие прежде

всего на работу мозга с помощью фармакологических препаратов. При

другой ориентации лечебное воздействие осуществляется главным образом

с помощью психотерапии. Однако большинство психиатров удачно сочетают

оба подхода к лечению людей с психическими заболеваниями.

При изучении психическихнарушений стало очевидно, что проявления

одного и того же заболевания не выглядят одинаково у больных разных

возрастных групп. Интеллектуальныеи эмоциональныеспособы

психической регуляции поведения и проявленийпсихических нарушений не

могут быть идентичными у младенцев, подростков, людей зрелого и

позднего возраста,Уже в первой половине XIX века были описаны

особенностипроявлений некоторых психических расстройств у детей (Ф.

Гомбургер, Г. Антон, П. Моро де Тур, Т. Циен, В. Штромайер). В России в

XX веке различные психические расстройства у детей описали Т.П. Симсон,

Г.Е. Сухарева, С.С. Минухин, А.Е. Личко, В.В. Ковалев и др. Психические

нарушения в позднем возрасте подробно представлены в работах А.

Альцгеймера, А. Пика, О. Бинсвангера, В. Майергросса, В.М. Банщикова,

Е.С. Авербуха, Э.Я. Штернберга и др.

Кроме проблемы классификации психических заболеваний, важны

понимание природы психических расстройств, определение границы между

нормой и патологией. Можно считать, что здоровый, благополучный в

психическом отношении человек стабильно адекватно ведет себя в

различных жизненных обстоятельствах. Он реализует свои потребности без

явного ущемления интересов других людей и собственных возможностей.

Иначе говоря, он гармонично вписывается в среду обитания, используя ее,

приспосабливаясь к ней. Но таких людей чрезвычайно мало, большинство

можно отнести к ним лишь условно, абстрагируясь от конкретных

обстоятельств. Люди могут и не иметь каких-либо устойчивых дефектов

психики, но они не всегда адекватно и оптимально реагируют на трудные

моменты социально-психологических отношений. Например, неадекватными

могут оказаться характерологические реакции людей в ответ на ущемление

другими их интересов или в периоды возрастных кризов. Однако такое

поведение не является болезненным признаком. Это либо ситуационные

реакции человека в рамках переживаний, либо неадекватные формы

реагирования на определенные обстоятельства в период возрастных

изменений.

Промежуток между практическим здоровьем и патологиейможет быть

заполнен некоторыми явлениями, которые можно отнести либо к

предпатологии, либо к крайнемуварианту нормы. Так, из-за ярко

выраженногоу индивидуума какого-либо свойства характера в узко

избирательных ситуациях происходит дезадаптация личности до момента

прекращения неблагоприятной для него ситуации.

Патология человека может носить относительно стабильный или

динамичный характер. Под стабильной (статичной) патологией понимают

такие отклонения от нормы, с которыми человек живет постоянно с момента

их возникновения, формируя у себя компенсаторные, адаптационные

возможности. Например, при врожденной умственной отсталости человек с

помощью психолого-медико-педагогической и социальной помощи

адаптируется к жизни в рамках ограниченных возможностей. Патология со

временем не исчезает, но и не переходит в какую-то другую форму

нарушений психической деятельности. Под динамичным вариантом

патологии подразумевают различные психические заболевания с

переменными характеристиками во времени. В этом случае могут быть

различные исходы: выздоровление, улучшение, нарастающее ухудшение

здоровья или смерть. Болезнь обычно начинается с явлений предболезни,

когда появляются лишь отдельные симптомы. Если не принять меры, такое

состояние с высокой вероятностью может перейти в заболевание, в случае

возникновения усугубляющих условий.

Если первично патология разворачивается во внутренних органах, но не

затрагивает головной мозг, то вторично могут возникать соматогенные или

инфекционные психозы. Когда первично поражается нервная ткань и

головной мозг, то могут появиться психические нарушения в рамках

энцефалитов, опухолей головного мозга и пр. При разнообразных

драматических обстоятельствах жизни индивида, когда страдают глубинные

личностные сферы психики или ее духовные образования, возникают

психогенные заболевания.

Разумеется, есть типичные для каждой категории болезней симптомы, но

на них накладываются индивидуальные оттенки, и они тем разнообразнее и

уникальнее, чем тоньше спектр психопатологических и психологических

переживаний больного.

Восприятие и переработка информации о внешнем мире и конкретных

обстоятельствах, связанных с заболеванием, всегда в той или иной мере

опосредованы личностью больного, его внутренним духовным миром,

индивидуальным социальным, культурным опытом, возрастными и половы-

ми характеристиками,возможностями психической деятель-

ности во время заболевания. Все это необходимо учитывать при трактовке

этиологииипатогенеза психической болезни у каждого больного.Как

правило,психическое заболевание обусловлено действием ни одного, а

нескольких патогенных факторов, из которых один является основным,

причинным, а остальные дополнительными,создающими условиядля

развитиязаболевания. Возникаеткак бы резонансный эффект, когда

постепенноколичественно накапливающиеся у человека негативные

моментыв фазе предболезни переводят состояние психической деятельности

индивидуума в новое патологическое качество.

Учет всех этих обстоятельств позволяет более точно проводить

дифференциальную диагностику психических заболеваний и принимать

адекватные меры лечебной, психологической, педагогической и социальной

помощи.

Лекция 2. Тема 2. «Сенсорно-перцептивные нарушения у детей и подростков»

Рассмотрим сначала наиболее часто встречающиеся в клинике

психических заболеваний расстройства психических процессов и

возрастные особенности их проявлений.

Человек воспринимает окружающий мир в виде образов, адекватно

отражающих объекты. Нарушения механизмов формирования сенсорно-

перцептивных образов при психических заболеваниях приводят к

искаженному или ложному восприятию действительности, побуждая

человека к действиям, не соответствующим реальности.

У здорового человека система воспринимающего анализатора как бы

подстраивает себя под объект восприятия, добиваясь адекватного

соответствия образа. Этот образ отражает свойства объекта, его

структурность, целостность и константность (постоянство). Уже в

младенческом возрасте у человека достаточно развиты сенсорные системы,

и их нарушения можно обнаружить на первом и втором году жизни.

Сенсорный образ информирует человека о локализации в пространстве

источника ощущений и его свойствах. В этом возрасте у детей с

перинатальной энцефалопатией, например, нередко наблюдается сенсорная

гиперпатия (гиперестезия), при которой снижены пороги тактильных,

слуховых и зрительных ощущений. Поэтому при неожиданных звуках,

прикосновениях, зажигании света ребенок вздрагивает, у него возможен

тремор рук, подбородка. Явления гиперестезии при психических

заболеваниях наблюдаются и в более старшем возрасте — в периоды

подросткового и инволюционного возрастных кризов.

В патологии встречается и обратное явление — сенсорная гипопатия

(гипестезия), проявляющаяся в резком повышении порога ощущений, когда

сильные и слабые по интенсивности раздражители ощущаются как одинаково

слабые. У детей раннего возраста определить гипопатию можно лишь

предположительно по косвенным признакам поведения ребенка (по

замедленным и отсроченным реакциям при действии раздражителей), таккак

сообщить о своих ощущениях ребенок еще не может сенсорнаягипопатия и

гиперестезия бывают как кратковременными, так и длительными.

В любом возрасте можетнаблюдаться отсутствие тактильной и болевой

чувствительностив отдельных частях тела (кратковременное и затяжное),

что приводит к неумышленным самоповреждениям, так как больные не

замечают действия раздражителей, получая ожоги, порезы и пр.

Начиная с 2—3 лет жизни у больных бывают парестезии в виде

ощущения онемения, покалывания, мурашек в разных частях тела без

воздействия в это время каких-либо раздражителей. Парестезии

свидетельствуют о возможных психических заболеваниях. Сообщить о

подобных ощущениях могут лишь дети с определенного возраста, хорошо

владеющие речью и способные к дифференциации качества своих

ощущений. Парестезии появляются у больных как кратковременными

эпизодами, так и длительно.

Сенестопатии могут по своей локализации носить как конкретный (после

пятилетнего возраста, когда уже сформировались схема тела и константность

восприятия), так и обобщенный характер. При этом качество ощущений

тоже может быть либо конкретным (например, больной заявляет, что по его

правой руке как кипяток разливается), либо обобщенным. Сенестопатии

обычно имеют затяжной характер, проявляются почти непрерывно или

многократно. Как правило, больные при их возникновении испытывают

тревогу, страх, тоску. В связи с мощной нейроэндокринной перестройкой

организма сенестопатии особенно часты в периоды подросткового и

инволюционного возрастных кризов.

Анестезия, как полная утрата болевой и тактильной чувствительности в

разных частях тела, при психических заболеваниях наблюдается реже, ее

можно видеть у больных неврологических клиник. Она регистрируется как

по словесной характеристике больных, так и по их поведению (не замечают

болевых раздражителей, получая при этом множественные повреждения).

При большинстве психических заболеваний у людей всех возрастных

групп встречаются расстройства восприятия, когда образ по тем или иным

параметрам не соответствует реальному объекту.

Психосенсорные расстройства характеризуются нарушениями восприятия

различных метрических, реже модальных свойств объектов, локализации их

в пространстве. При этом предмет воспринимается больным дальше, чем он

есть (корропсия), или ближе (пропепсия). Определение расстояния до объекта

затрудняется из-за нарушений восприятия его величины и формы. Возможно,

поэтому при психических заболеваниях нарушения локализации

психосенсорных расстройств начинают появляться раньше расстройств

восприятия метрических характеристик объектов (с 2—3 лет жизни) и чаще

встречаются у детей дошкольного возраста.

Нарушения восприятия величины объектов наблюдаются у больных с

дошкольного возраста и проявляются в виде либо увеличения (макропсия),

либо уменьшения (микропсия) образов по отношениям к оригиналам.

Макропсии чаще наблюдаются при восприятии единичных объектов в поле

зрения, а микропсии — многих или всех.

При расстройстве восприятия формы предметов поверхность стола вместо

квадратной может казаться больному круглой, вогнутой или выпуклой, ножки

стола — спиралевидно изогнутыми и др. Такие заболевания появляются с

дошкольного возраста.

Встречается расстройство восприятия устойчивости предметов в

пространстве. Они видятся больному колеблющимися, подвижными. Ему

кажется, что он то парит в воздухе, то проваливается вниз или

переворачивается. Такие нарушения называются оптико-вестибулярными и

регистрируются у заболевших людей с 5 лет.

Психосенсорные расстройства чаще возникают при нарушениях функций

теменных и височных отделов головного мозга. Они в любом возрасте

сопровождаются чувством страха — от нескольких секунд до нескольких

минут. У детей дошкольного и младшего школьного возраста страх

выражается интенсивнее. Дети плачут, вскрикивают, не осознавая, что на

самом деле с предметами ничего не происходит. В более старшем возрасте —

юношеском, зрелом, пожилом — люди, как правило, понимают, что в

действительности ничего не происходит, а нарушение восприятия связано с

их состоянием. В старческом возрасте при этом преобладает тоскливый

компонент настроения.

При психосенсорных расстройствах встречается несоответствие в

восприятии количества предметов — вместо од

ного предмета воспринимаютсядва, четыре и т.д. Это называется полипсией.

Может наблюдатьсяфеноменпереворота на 180 градусов, когда больные

видят предметыперевернутыми вверх ногами, или феномен оптической бури,

когда у больных создается впечатление, что нее предметы мчатся в одном

направлении с огромной скоростью. Чаще подобного рода расстройства

появляются при нарушениях функций глубинно височных отделов головного

мозга. Иногда у больных, начиная с пятилетнего возраста, наблюдается

нарушение восприятия локализации, формы, величины и количества

собственных частей тела. Такое психосенсорное расстройство возникает

обычно при нарушении функций теменных долей головного мозга,

проявляется эпизодически и сопровождается выраженным чувством страха.

Редким вариантом нарушения восприятия является его раздвоение.

Отдельные элементы воспринимаемых объектов начинают, как бы отделяться

от них, существовать независимо (например, волосы на голове человека

воспринимаются отдельно от самой головы и т.п.).

Чаще встречается агнозия — нарушение целостности образа восприятия в

зрительной, слуховой, тактильной или кинестетической модальностях (в

зависимости от локализации поражения мозга), при этом целостностный

образ вообще не структурируется, больные не в состоянии различать и

узнавать объекты. Такие нарушения восприятия, как правило, длительны и

продолжаются до нескольких месяцев, а в стертой форме — несколько лет.

Они наблюдаются с раннего детского возраста при поражениях вторичных и

третичных анализаторных зон коры головного мозга.

Сложным вариантом психических расстройств являются синдромы

дереализации и деперсонализации.

Синдром дереализации заключается в том, что больной оценивает

воспринимаемую окружающую обстановку как измененную, ненастоящую,

бутафорскую. Это измененное восприятие действительности носит

обобщенный характер, и больные обычно мучительно анализируют детали

обстановки, пытаясь обнаружить, в чем же все-таки конкретно происходят

эти изменения, насколько они реальны. Такое восприятие неопределенной

обобщенной измененное окружающего мира появляется при психических

заболеваниях у детей, начиная с 6—7 лет жизни. Этот синдром проявляется

эпизодами по нескольку минут или часов, но может продолжаться несколько

недель или месяцев. Дети испытывают при этом тревогу, беспокойство, а

взрослые люди — тоску, впадают в тревожную депрессию.

Синдром деперсонализации касается восприятия обобщенной,

неопределенной измененное™ или отчужденности собственных частей

тела, внутренних органов, либо собственных психических процессов.

Переживание больным кажущейся измененности называется

соматической деперсонализацией. Она может возникнуть у детей

дошкольного и младшего школьного возраста. У всех заболевших людей

отмечается мучительный поиск конкретных признаков изменений или

отчуждения, поэтому чаще всего больные выражают свои жалобы в

сослагательном наклонении: «Как будто бы это не мой нос, что-то в нем не

то...» Подвергается сомнениям даже само существование того или иного

внутреннего органа, больные жалуются, что они не чувствуют, что у них

есть и работает сердце или желудок, и т.д.

Если больной ощущает чуждость или отсутствие собственных

психических процессов и состояний, то такое переживание называют

психической деперсонализацией. Она появляется у людей, начиная с 10—12

лет жизни. Такое нарушение восприятия крайне мучительно для больных.

Обычно синдром продолжается длительно и высказывается больным в

условном наклонении («Как будто бы у меня пустая голова, нет мыслей, ни

о чем не могу говорить, вспоминать, рассказывать, и чувств никаких нет —

вроде как бы исчезли; понимаю, что на самом деле есть или должны быть,

но не чувствую этого, не воспринимаю»).

Расстройство восприятия, при котором наблюдается не только

несоответствие метрических характеристик образа оригиналу, сколько

качественное, содержательное несоответствие их друг другу, называется

иллюзиями. Это — ложное восприятие действительности. Иллюзии бывают

у больных, начиная с раннего возраста. В зависимости от нарушений

функционирования того или иного анализатора они бывают разных

модальностей (зрительные, слуховые, вкусовые и др.). Иллюзии возникают

при многих психических заболеваниях и даже у здоровых людей под

влиянием сильных аффектов. Возможно, что иллюзии встречаются и у де-

тей враннем возрасте, но об этом сложно судить из-за отсутствия у них

достаточноразвитыхречевых функций. В зрелом возрасте иллюзорное

восприятие часто возникает из-за падения остроты слуха и зрения. Иллюзии

вызывают у больных тревогу, недоумение, растерянность, иногда страх.

Обычно единичный иллюзорный образ существует короткое время, поэтому

в момент его возникновения больные прерывают свои действия, а после его

исчезновения пытаются убедиться в том, что происходящее является

реальностью, и неохотно признают ошибочность собственного восприятия.

У детей преобладают зрительные иллюзии, в пожилом и старческом

возрасте — вкусовые и обонятельные. Частым вариантом нарушений

восприятия при психических заболеваниях являются галлюцинации — как

мнимое восприятие несуществующих объектов. При этом

галлюцинационный образ для больного субъективно наделен качествами,

свойственными реальному восприятию. Галлюцинации появляются у

больных с раннего детства. У младенцев это чаще обонятельные и

вкусовые, в 2—3 года появляются зрительные галлюцинационные образы в

виде отдельных фрагментов мнимых объектов. В дошкольном возрасте

больные «видят» уже целостные статичные фигуры одушевленных и

неодушевленных объектов, «живые» галлюцинации — с 6—7 лет. В этом

же возрасте появляются первые слуховые галлюцинации. В подростковом

периоде жизни они носят самый разнообразный характер: множественные

голоса людей, крики животных, технические и бытовые шумы, пение,

звучание мыслей и пр. У детей раннего и дошкольного возраста

галлюцинациями часто являются персонажи сказок, игрушки, близкие

родственники, а у стариков — близкие люди и друзья, в том числе и те,

которых нет в живых. Галлюцинационные образы по структуре и сюжету

бывают простыми и сложными, единичными и множественными,

возникающими хаотично или связанными между собой. Галлюцинации

могут быть нейтральными, устрашающими, смешными или командными —

предписывающими какое-либо действие. Галлюцинации возникают в одной

или разных модальностях у одного и того же больного. Они либо

вписываются в реальное пространство (ассимилируются), либо никак не

взаимодействуют с предметами окружающей обстановки.

Галлюцинации бывают истинными и ложными (псевдогаллюцинации).

Истинные галлюцинации имеют характеристики, близкие к свойствам

реальных объектов образов (целостность, структурность, предметность и

константность) и как бы вписываются в среду, обстановку.

Псевдогаллюцинации проецируются в условное, воображаемое пространство

и лишь относительно ассимилируются с предметами реального пространства.

Например, больной видит что-либо у себя внутри, или сзади себя, или под

подошвой ноги, слышит голос собственного тела, «с другой планеты» и т.д.

Кроме того, псевдогаллюцинационные образы имеют обычно меньше

пространственных и модальных свойств, чем истинные галлюцинации.

Например, больной видит фигуру человека, но не может сказать, большой он

или маленький, на каком он расстоянии и каковы детали его одежды.

Больные иногда воспринимают псевдогаллюцинации как проявления

колдовства, телепатии, гипноза, внеземных цивилизаций и пр. Больные не

всегда полностью вовлечены в сюжет галлюцинаций, могут относиться к

ним критически.

Чаще всего псевдогаллюцинации сохраняются достаточно долго на

протяжении заболевания (до нескольких месяцев). Иногда они имеют почти

непрерывный характер (истинные галлюцинации значительно реже

приобретают такое течение) — это называется синдромом галлюциноза,

который в детском возрасте почти не встречается, но в пожилом и старческом

периоде жизни нередок.

Преобладающим чувством у больных при появлении галлюцинаций

(кроме смешных по сюжету) является страх, особенно в детском,

подростковом и инволюционном возрасте. В раннем возрасте дети реагируют

на них пассивно-оборонительно, больные других возрастных групп

демонстрируют осторожное исследовательское поведение или активно-

оборонительные действия.

Как видим, галлюцинации, в отличие от других сенсорно-перцептивных

нарушений, в большой степени регулируют поведение больных. Они

наиболее опасны как для самого больного, так и для окружающих его людей.

Лекция 3 Тема 3. «Расстройства мышления у детей и подростков»

Расстройства мыслительных операций резко сказываются на поведении

заболевших людей любого возраста, делая его неадекватным

действительности.

В раннем детстве ведущей мыслительной операцией является

целенаправленное манипулирование предметами. Это — наглядно-

действенное мышление. Оно, естественно, существует и в других возрастных

группах, но уже не является ведущим. Соответственно нарушения этого вида

мышления можно регистрировать с конца первого года жизни ребенка.

Например, при врожденной умственной отсталости манипулирование

предметами имеет совершенно непродуктивный характер — дети крутят,

подкидывают, перекладывают предметы с места на место, ничего не строят в

песочнице, разрушая и разбрасывая построенное другими. В лучшем случае

они повторяют и копируют действия других детей. Примерно также

манипулируют с объектами и предметами больные с аутистическим

синдромом, непродуктивность их действенного мышления становится

особенно заметной к дошкольному и школьному периоду жизни.

У больных с апраксией действенное мышление в любом возрасте

оказывается нерезультативным. Даже в элементарных бытовых ситуациях,

когда нужно осмысленно переставить предметы, больные оказываются

беспомощными.

При конкретно-образном мышлении преобразование исходной ситуации

происходит не за счет действий с предметами, а мысленно на уровне образов

предметов или их элементов. Этот вид мышления развивается в дошкольном

возрасте, когда и обнаруживаются его нарушения при психических

заболеваниях. Они встречаются у людей с органическим поражением

головного мозга (особенно теменных и затылочных его отделов), при

врожденном и приобретенном слабоумии. Возможен и вариант, когда

операции с образами представлений становятся для больных главными в

ущерб реальности. В таком случае больной живет главным образом во

внутреннем мире, который может никак не соотноситься с

действительностью. Так бывает, например, при шизофрении.

При психических заболеваниях часто возникают нарушения абстрактно-

логического мышления. При этом больные не могут манипулировать

условными знаками и символами, замещающими собой объекты

действительности и межобъектные отношения, мыслить по законам логики

(формальной и диалектической).

Нарушения абстрактно-логического мышления можно разделить на две

группы: общих расстройств и локальных нарушений мыслительных

операций.

Рассмотрим нарушения первой группы. В ней, в свою очередь,

целесообразно выделить три подгруппы: расстройства темпа мыслительных

операций, целенаправленности мышления и стройности, упорядоченности

речемыслительных преобразований.

Нарушения темпа речевого мышления при психических заболеваниях

проявляются с 2—3 лет. Нередко у таких детей встречается ускорение

мышления, при котором возникает тахилалия (быстроговорение), — больные

буквально захлебываются собственной речью, резко ускоряются и их

действия, становясь порывистыми, стремительными. В определенных

пределах такое мышление остается продуктивным, но чаще отдельная мысль

недодумывается, сменяется следующей, которая тоже вытесняется

очередной. В таких случаях речь больных (диалог или монолог) сумбурна,

они порывисты и непоследовательны в действиях. Особенно резко падает

продуктивность при феномене «вихрь идей» на фоне ускоренного мышления.

Больные при этом, как правило, находятся в оцепенении, испытывают страх

или ужас, сообщают, что они ничего не в состоянии делать, так как мысли

мчатся с такой огромной скоростью, что их невозможно выразить словами, а

тем более действовать. Следует отметить, что у детей этот феномен не

обнаружен.

Однако у заболевших может наблюдаться и замедление темпа

речемыслительных операций. В таких случаях их речь малословна, с

длительными паузами, движения тоже замедлены. При замедлении

мышления у больных создается впечатление о торможении времени, вплоть

до его остановки в состоянии глубокой депрессии.

Нарушения целенаправленностимышления проявляются в

бессознательном резонерстве, обстоятельном раздумывании и

патологической символике.

При резонерстве стиль речи пафосно-риторический, с обилием вводных

слов, восклицаний, определений, повторений. Резонерство можно наблюдать

уже с 3—4 лет жизни. Например, четырехлетняя девочка, заболевшая

шизофренией, рассказывает: «Мы все здесь дружные, мы хорошо дружим и

любим друг друга, потому что мы дружим, мы дружные ребята, а это значит,

что у нас любовь. Это важное чувство, которое нужно, чтобы мы играли

вместе. Дружба как большая любовь. Мы маленькие, а любовь у нас

большая-большая...»

Сорокалетний пациент, сидя с врачом в холле больничного отделения,

говорит: «Мы напрасно с вами здесь расположились, здесь же грустно. Вы

посмотрите на рояль. Какое убожество. Он же стоит на трех ногах. Это же

инвалид. Все живое на земле обладает четырьмя конечностями. Это красиво,

прочно и надежно. Смотрите: и у стола четыре ноги, и у стула четыре ноги.

Вон кошка идет. У нее тоже четыре лапы. Четыре — это квадрат,

совершенная форма, а форма определяет содержание того, что есть такое

четыре. Четыре головы лучше, чем две. И пространство должно быть

четырехмерным. И двигатель — четырехтактным. И детей в семье должно

быть четверо...»

Нарушение мышления проявляется и в его излишней обстоятельности

(вязкости), детализации сообщаемой больным информации. Чем дольше

рассуждает больной, тем больше отклоняется от затронутой темы. Темп речи

при этом может быть обычным, умеренным. Например, пятилетний мальчик

так отвечает на вопрос о своем имени: «Меня хотели назвать Борисом, но

тогда, когда я родился, мои родители жили на Украине в маленьком домике.

Рядом с домом была груша. Вот мне мама принесла вкусненькое. Есть груша.

Хотите поесть грушу, возьмите. Мама говорит, что надо есть фрукты...»

Речевое мышление не только обеспечивает собственную деятельность, но

и позволяет получать и передавать информацию другим людям. Каждое

слово имеет определенное значение и в сочетании с другими доносит смысл

высказывания окружающим. Однако больной часто в слышимые слова

вкладывает крайне далекий и необычный смысл

или сам употребляет их в собственной символике. Понять больного крайне

сложно без расшифровки, что резко затрудняет адекватность

взаимопонимания. Например, больная 55 лет говорит, войдя к врачу в

кабинет: «Доктор, откройте, пожалуйста, книгу на середине. Я вам вчера

рассказала одну сторону своей непутевой жизни. Но есть другая, вторая

половина, и я бы хотела о ней поговорить...» Если бы больная не

прокомментировала первую фразу, а ограничилась только ею, то понять

смысл ее высказывания было бы невозможно.

Патологическая символика нередко проявляется в творчестве

душевнобольных. Так больной 42 лет, находясь на излечении в отделении

психиатрической больницы, развесил в своей палате множество рисунков, на

каждом из которых в сюжете фигурировали обнаженная женщина и

множество различных зверей. На вопрос врача, почему только такая

сюжетная линия в разнообразных рисунках, больной ответил: «Вы видите,

что везде здесь женщины без одежды, а они любят одеваться, значит их

нужно обеспечить прежде всего тканями. Необходимо в России развивать

ткаческое производство». После этих слов больной вынул из своей папки

множество чертежей (совершенно нелепых) и заявил, что в них все детали

зашифрованы в отдельных элементах изображенных на рисунках зверей:

например, шея гуся означает деталь станка «Г-1», голова жирафа — это

деталь «Ж-2» и т.д.

Патология стройности, упорядоченности речемыслитель-ного процесса

проявляется в наплывах и обрывах мыслей, персевераци1|)(настойчивом

повторении), разорванности и бессвязности мышления и речи. При наплывах

мыслей больные отмечают у себя в единицу времени одновременно

несколько разных по содержанию мыслей, из-за чего падает продуктивность

их мышления, в их сознании мысли как бы наползают друг на друга,

смешиваются в клубок. Обычно они в такие моменты сидят в ужасе и

оцепенении, будучи не в состоянии что-либо делать. Обрывы мыслей

проявляются во внезапном забывании того, о чем только что думал больной,

причем это происходит настолько часто, что нарушается продуктивность

любой деятельности.

Персеверации в мышлении заключаются в непроизвольном многократном

повторении одной и той же мысли, предложения, слова или отдельного слога.

Трехлетний сын говорит маме: «Мишенька пойдет сейчас гулять, пойдет

гулять, пойдет гулять, а Мишенька пойдет сейчас гулять, гулять, гулять,

гулять...» Больной 55 лет, отвечая на разные вопросы врача, монотонно

повторяет: «Здесь не больница, а тюрьма, тюрьма, тюрьма, тюрьма...»

Разорванность мышления характеризуется разрывом логической связи

между отдельными мыслями, словами. Например, двенадцатилетняя девочка

заявляет: «Сегодня утром я решила выписаться из больницы, потому что

погода, которая была на завтрак, такая же, как вчера и завтра, но в кино я не

лежала в тапочках. Они у меня зеленые и пушистые, как пароход в океане

улиц и переулков, а также закоулков на мармеладе, который я люблю...»

При бессвязности мышления и речи разрывается и логическая и

грамматическая связь между словами и фразами в высказываниях больных.

Они совершенно неадекватно к ситуации выбирают слова, строят фразы, что

свидетельствует о расстройстве сознания.

Ко второй группе нарушений абстрактно-логического мышления относятся

доминирующие, сверхценные, навязчивые, насильственные и бредовые идеи.

Доминирующие идеи присущи любому здоровому человеку. Это мысли,

которые в конкретный момент преобладают над остальными. Как только

потребность, лежащая в основе их возникновения, будет удовлетворена, эти

мысли заменятся другими. Если этого не происходит, можно предполагать

патологию. Для продуктивного общения с пациентом психиатру, психологу

важно сориентироваться в доминирующей идее больного в момент встречи с

ним, чтобы, по крайней мере, начинать беседу с того, что его особенно

занимает и волнует.

Под сверхценными понимаются такие идеи, которыми эмоционально

насыщен больной. Они настолько овладевают его жизнедеятельностью, что

он подчиняет им свои перспективные планы, стремится их реализовать, не

сознавая, что это в принципе невозможно. У психопатических личностей

сверхценные идеи возникают после 10—12 лет жизни (изредка и раньше). В

старшем возрасте они трансформируются в размышления о вечности,

цикличности жизни и смерти, подготовке себя к ней. Сверхценные идеи

прочно спаяны со структурой личности в виде жизненных целей, установок,

ориентации. Одновременно они отражают конкретную ситуацию в жизни

человека и не являются абсолютно абсурдными. Скажем, у каждого человека

существуют предпосылки для ревности и есть люди психопатическо- ; го

склада, которые всю жизнь ревнуют, но в конкретной жизненной ситуации

ревность может неожиданно стать сверхценной идеей (например, после

обнаружения одним из супругов факта внебрачной связи у партнера). При

психическом заболевании сверхценные идеи могут трансформироваться в

бредовые.

Навязчивые мысли характеризуются нелепостью сюжета, совершенно не

соответствуют обстоятельствам, в которых находится больной. Люди всегда

критически оценивают свои навязчивые мысли, стараются усилием воли,

отвлечением вытеснить их, избавиться и не реализовывать в своих

действиях. Однако, подавив навязчивые мысли, они испытывают дискомфорт,

огромное эмоциональное напряжение, тревогу. В этом случае больные, для

обретения душевного спокойствия, иногда действуют в соответствии с

навязчивыми мыслями, понимая всю абсурдность ситуации. Навязчивые

мысли бывают разного содержания: представления, сомнения, воспоминания,

опасения, страхи. Если больной поступает в соответствии с такими мыслями,

он испытывает временное облегчение, успокоение, но вскоре подобные

мысли возвращаются. Нередко больные, чтобы избавиться от них,

формируют у себя «защитные» ритуалы. Например, двенадцатилетний

мальчик, чтобы не поддаться навязчивому желанию мыть и вновь перемывать

по многу раз руки, опаздывая при этом в школу, прикасался в комнате к трем

железным предметам. После этого он уже не мыл руки, а спокойно завтракал

и уходил из дома.

Насильственным (компульсивным) мыслям свойственно элементарное

содержание: кого-то толкнуть, ударить, что-либо кинуть, сломать и т.д. Такие

мысли появляются у детей уже с 2—3 лет жизни. И хотя в более зрелом

возрасте больные люди понимают всю нелепость таких мыслей, они, как

правило, немедленно реализуют их в своих действиях.

Бредовые идеи представляют собой ложные суждения и умозаключения,

они не поддаются коррекции фактами реальной действительности и

контраргументами окружающих. Больной не может взглянуть на

обстоятельства с иной точ

ки зрения, кроме собственной, не улавливает противоречий в своей «кривой»

логике. Он просто отметает всякое несогласие с ним, при этом эмоционально

«заводится», становится агрессивным.

Поскольку формально-логические операции с соблюдением различных

законов формальной логики структурируются к 11 — 12 годам жизни, то и

нарушения их в виде бредовых идей проявляются с этого возраста. Бредовые

идеи бывают первичными и вторичными. Первичный бред возникает у

больных без какой-либо заметной связи с нарушениями других психических

процессов, вторичный — вследствие расстройств всего восприятия или из-за

нарушений эмоциональной сферы. Первичный бред часто носит интер-

претативный характер, выражающийся в искаженном понимании смысла

происходящего. Сначала появляется бредовое настроение (тревожный поиск

скрытного, замаскированного смысла происходящего), затем формируется

бредовое восприятие, когда в конкретных объектах и отношениях между

ними больной обнаруживает что-то скрытое. Обычно на этом этапе у

больного нарастает тревога, он хочет понять, что же происходит, стремится

соединить в одну картину разрозненные отдельные, часто ложные

впечатления. И наконец, появляется эффект «озарения», «эврики», когда

больному все становится ясно — бред принимает стройную, системную

организацию.

По своей направленности бредовые идеи отличаются разнообразием: бред

преследования, отравления, ущерба, величия и пр. Конкретное содержание

бредовых идей связано с образовательным и культурным уровнем больного,

его образом жизни, возрастом, полом, этнической принадлежностью, с

особенностями проявления заболевания.

комментарии (0)

Здесь пока нет комментариев

Ваш комментарий может быть первым

Это только предварительный просмотр

3 стр. на 50 стр.

Скачать документ